365bet网址谁有
科研教学
陈晓
儿科
陈晓 副主任医师。毕业于成都中医药大学, 2009年被确...
·护士求职
我要提问
标题: *
内容: *
 当前位置: 365bet备用官网 > 科研教学 > 科研教学科研教学

多囊卵巢综合征中医证型与血清性激素、胰岛素、C肽的关系研究


来源:李小梅 发布时间:2013/1/6 10:26:38 点击次数:1421

目的:探讨PCOS患者血清性激素、胰岛素及C肽水平与中医证型的相关性,为辅助本病临床辨证提供客观依据。

方法:对符合纳入标准的128例PCOS患者进行问卷调查,记录患者月经情况及全身症状、舌象、脉象。测定血清LH、FSH、E2、P、PRL、T、胰岛素(INS)及C肽(C-P)值,对数据进行统计学分析。

结果:(1)128例PCOS患者中医证型分布由高到低依次是:肾虚血瘀证37例,肾虚痰湿证30例,肝经郁火证25例,肾阳虚证19例,肾阴虚证8例,肾阴阳两虚证6例,肝经湿热证3例。(2)LH水平:肾阳虚证组LH水平均显着高于其他证型组(P<0.05)。(3)LH/FSH比值:肾阳虚证组LH/FSH比值显着高于肾虚痰湿证组与肝经郁火证组(P<0.05)。(4)PRL水平:肝经郁火证组PRL水平均显着高于其他证型组(P<0.05)。(5)T水平:肝经郁火证组T值水平显着高于肾虚痰湿证组与肾阳虚证组(P<0.05)。(6)BMI、INS、空腹C-P水平:肾虚痰湿证组BMI、FINS、60minINS、空腹C-P水平显着高于其他三个证型组(P<0.05);肾虚痰湿证组与肾虚血瘀证组120minINS水平显着高于肾阳虚证组(P<0.05);肾虚痰湿证组180minINS水平显着高于肾阳虚证组(P<0.05)。

结论:PCOS患者不同中医证型间BMI、LH、LH/FSH、PRL、T、INS、C肽指标存在差异,提示可以作为 PCOS患者辨证分型的参考依据。

关键词:多囊卵巢综合征  中医证型  性激素  胰岛素  C肽

为使中医辨证客观化和规范化,本研究选取血清生殖激素、空腹及餐后胰岛素与C肽(C-P)值作为观察指标,分析多囊卵巢综合征患者的中医证型与上述实验室指标之间的相关性,为多囊卵巢综合征临床中医辨证和实验研究提供参考。

1标准制定

1.1西医诊断标准  参照2003年鹿特丹会议欧洲人类生殖与胚胎学学会和美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)推荐标准制定:① 稀发排卵或无排卵;② 高雄激素的临床表现和(或)生化特征;③ 超声表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡,和(或)卵巢体积大于10 cm3)。符合以上3项中的2项,并除外其他可引起内分泌紊乱的疾病(肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能紊乱、促性腺激素低下和卵巢早衰等)即可诊断。

1.2中医诊断标准  (1)月经不调:指月经周期、经期和经量各自或同时发生异常以及伴随月经周期出现明显不适的疾病。(2)继发闭经:曾有月经来潮而又中断6个月以上者,或按照自身周期计算停闭3个周期者,称为继发性闭经。(3)不孕症:凡生育年龄的妇女,配偶生殖功能正常,同居一年以上,有正常性生活,未采取避孕措施而未能受孕者称为原发性不孕;或曾有过妊娠而后未避孕连续两年不孕者称为继发性不孕。

1.3中医症候辨证标准  参照国家中医药管理局1994年发布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、《中医诊断学》、2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》、《中医妇科学》、多囊卵巢综合征的相关文献资料以及本病的临床特点制定相关证候诊断标准。

1.4 纳入标准  (1)符合西医诊断标准;(2)符合中医诊断标准;(3)年龄在15—40岁之间,近3个月内未使用影响内分泌的药物;(4)知情同意并配合完成调查表者。

1.5 排除标准  (1)不符合上述纳入标准者;(2)合并有垂体、肾上腺和甲状腺等相关内分泌疾病者;(3)合并有原发性的心血管、肝、肾和造血系统等严重的疾病并长期服药者;(4)经检查证实为先天性的生殖器官发育畸形或器质性病变导致月经异常者;(5)精神疾病患者; (6)近期手术或创伤史者;(7)无法合作或不愿配合的调查者;(8)无法判断或临床资料不全者。

2 研究方法

2.1调查及检测项目  (1)一般情况;(2)计算体重指数(BMI):BMI=体重(kg)/身高(m2);(3)实验室检查:①血清性激素六项;②胰岛素释放试验;③超声检查。

2.2 数据录入与统计分析:数据采用双人双次录入,将二次录入的数据核对无误后建立数据库,运用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。均以P<0.05认为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 病例来源 2011年3月-2012年1月就诊于成都中医药大学附属医院妇科门诊的符合病例纳入标准的PCOS患者共128例。

3.2 PCOS中医证型构成(见表1)

表1  PCOS患者中医证型与年龄构成表(%)

中医证型  

例数(%)

15≤年龄≤19

19<年龄≤40

肾虚血瘀证   

肾虚痰湿证  

肝经郁火证   

肾阳虚证

肾阴虚证  

肾阴阳两虚证

肝经湿热证

37(28.91)

30(23.44)

25(19.53)

19(14.84)

8(6.25)

6(4.69)

3 (2.34)

32(25%)

96(75%)

                    合计:128(100%)

3.3 PCOS四个中医证型患者年龄、初潮年龄、病程(月)比较128例PCOS患者,在所占比重较大的前四个证型的111例患者中比较,差异均无统计学意义。

3.4 PCOS四个中医证型组间体重指数(BMI)、泌乳素(PRL)水平比较(见表2)

表2 PCOS四个中医证型组间BMI、PRL水平比较—χ±SD

组别         例数     BMI(Kg/m2)     PRL(uIU/ml)         

肾虚血瘀证组     37      20.87±2.40*       316.22 ±66.45**

肾虚痰湿证组     30      22.35±3.52    326.00±62.12*

肝经郁火证组     25      20.29±2.17**       372.55±83.63       

肾阳虚证组       19      20.74±2.49*       317.61±60.80*

合计            111     21.11±2.79      331.79±71.39

注:BMI与肾虚痰湿证组比较,PRL与肝经郁火证组比较:*P<0.05;**P<0.01。

3.5 PCOS四个中医证型组间LH、FSH、LH/FSH水平比较(见表3)

表3 PCOS四个中医证型组间LH、FSH、LH/FSH水平比较—χ±SD

组别         例数  LH (mIU/ml)  FSH (mIU/ml)   LH/FSH

肾虚血瘀证组  37  10.81±2.46*     5.14±1.51  2.22±0.65

肾虚痰湿证组  30  9.65±3.49**      5.28±1.20  1.93±0.92*

肝经郁火证组  25  9.83±2.77**      5.69±1.26  1.80±0.62**

肾阳虚证组    19  12.62±4.50   5.41±1.36  2.54±1.23

总数         111  10.59±3.36   5.35±1.35  2.10±0.87

注:与肾阳虚证组比较:*P<0.05;**P<0.01。

3.6 PCOS四个中医证型组间E2、P、T水平比较(见表4)

表4  PCOS四个中医证型组间E2、P、T水平比较—χ±SD

组别        例数  E2 (pg/ml)      p (ng/ml)     T (ng/dl)

肾虚血瘀证组  37  63.27±18.18  0.82±0.42  42.44 ±8.38

肾虚痰湿证组  30  65.89±16.13  0.80±0.46  41.42±10.49*

肝经郁火证组  25  61.20±17.01  0.70±0.46  46.94±9.31

肾阳虚证组    19  57.22±9.46   0.68±0.35  42.97±9.54*

总数         111  62.48±16.22  0.76±0.43  43.29±9.79

注:T与肝经郁火证组比较:*P<0.05。

3.7 PCOS四个中医证型组间INS水平比较(见表5)

表5 PCOS四个中医证型间INS比较

组                                 

—χ±SD (mIU/l)

FINS

60minINS

120minINS

180minINS

肾虚血瘀组   37  7.46±3.21 63.59±17.80** 43.96±20.55  9.52±7.87

肾虚痰湿组   30  9.37±3.67  80.71±23.39  48.65±24.29  12.20±7.89

肝经郁火组   25  7.24±3.60* 69.86±18.41*  38.65±15.85  8.41±4.32*

肾阳虚组     19  7.92±3.41*  61.01±19.84** 32.56±13.16**    8.40±3.87*

总数        111  8.09±3.59   69.19±21.09  42.08±20.21   9.80±6.75

注:与肾虚痰湿证组比较:*P<0.05;**P<0.01。

3.4.10 PCOS四个中医证型组间C肽水平比较(见表17)

表17 PCOS四个中医证型间C肽(nmol/l)比较—χ±SD

组别

例数

C-P (nmol/l)

空腹C-P

120minC-P

肾虚血瘀证组   37      0.65±0.18        2.75±1.01

肾虚痰湿证组   30      0.83±0.44         2.83±0.73

肝经郁火证组   25      0.67±0.27*         2.60±0.89

肾阳虚证组     19      0.70±0.30*         2.33±0.62

合计          111      0.71±0.29          2.67±0.85

注:与肾虚痰湿证组比较:*P<0.05。

4.讨论

4.1 多囊卵巢综合征的好发年龄  多囊卵巢综合征多发于育龄期女性,本次研究中占到75%,多因月经紊乱或排卵障碍性不孕而就诊。但目前青春期(根据世界卫生组织规定青春期为10-19岁)发病人数也较多,可能由于青春期患者仅有月经紊乱,暂未涉及生育要求,未引起重视而未就诊;或者因痤疮或肥胖就诊于皮肤科或内分泌科而导致比例偏少。

有学者认为青春期多囊卵巢综合征应尽早诊断,及时治疗,预防与其相关的远期并发症的发生。而另外一些学者则认为,青春期是女性生殖轴开始启动并逐渐成熟的一个阶段。由于其过渡特点,普遍表现出一些生殖内分泌异常现象,这些异常的临床表现与PCOS的临床症状存在交叉,将针对成年人的PCOS诊断标准套用于青春期女性不恰当,会给青春期女性及其家人带来不必要的心理负担,也可能造成过度诊断和治疗。因此学者们建议采用更为严格的青春期诊断标准,至少要出现以下5种诊断中的4种才能确诊为青春期PCOS,高雄激素的临床表现,即持续痤疮或严重多毛;高雄激素的生化表现,即总睾酮或游离睾酮的升高;胰岛素抵抗和(或)高胰岛素血症;初潮2年后仍月经稀发或闭经;B超提示多囊卵巢。

4.2 多囊卵巢综合征中医证型与血清性激素、胰岛素、C肽之间的关系

4.2.1 LH、LH/FSH与多囊卵巢综合征肾阳虚证的关系  PCOS的主要病理特征之一是垂体分泌LH水平和LH/FSH比值升高,多年来,高LH 血症及LH/FSH比值上升被认为是PCOS 的主要内分泌变化和特征。目前已将LH/FSH≥2—3作为本病的次要诊断标准,在日本妇产科学会的PCOS 诊断标准中将LH增高,FSH值正常,LH/FSH值上升作为诊断标准之一。

目前,PCOS患者LH 分泌增加的机制仍然不明,可能与下列因素有关: (1)下丘脑性腺激素释放激素(GnRH) 脉冲频率和幅度增加; (2)垂体细胞对GnRH 敏感性增加; (3)高胰岛素水平对垂体细胞的刺激; (4)卵巢甾体激素与垂体的反馈机制紊乱。早卵泡期LH的升高可抑制卵泡的发育,在卵泡发育过程中无优势卵泡的出现及成熟卵泡排出,这是造成PCOS 患者无排卵性月经失调和不孕的主要因。高LH水平一方面对卵子、胚胎和着床前的子宫内膜均有一定的损害,特别是LH诱导卵母细胞过早成熟,造成受精能力下降和着床困难,导致不孕和流产;另一方面又使卵泡膜细胞分泌过量的雄激素,而血清雄激素的升高,又反过来使卵泡闭锁、发育停滞;闭锁的卵泡导致颗粒细胞凋亡,被卵泡膜细胞及成纤维细胞替代,从而导致卵巢间质细胞的增加。这些细胞在LH的作用下又合成雄激素,由此形成恶性循环。

卵子是肾所藏之“阴精”,肾“阴”是其物质基础,肾“阳”是其生长的动力。肾阴不足,卵子因缺乏物质基础而不能成熟。阴阳互根互用,月经后肾阴的恢复,又有赖肾阳的鼓动,即“阴得阳升而生化不穷”。“肾主蛰,司开合”,一方面,“阳者卫外而为固也”,发挥主蛰与主闭藏之功能;另一方面,阳主动,肾阳的气化使肾在排卵期短暂开放,作为内在动力鼓动成熟卵子排出。若肾阳亏虚,司开合功能失调,不能作为内在动力鼓动卵子排出从而出现排卵障碍。

也有报道认为PCOS患者LH/FSH值是区分肾阴虚、肾阳虚的关键。即LH/FSH水平低者(<2.5),多见于肾阴虚,而LH/FSH水平高者(≥2.5)一般以肾阳虚为主。

本研究结果显示:肾阳虚证组LH水平显着高于其他证型组(P<0.05 或P< 0.01) , LH/FSH比值水平显着高于肾虚痰湿证组(P<0.05)及肝经郁火证组(P< 0.01)。与文献报道相符。

4.2.2  T、PRL与多囊卵巢综合征肝经郁火证之间的关系  

雄激素血症是PCOS的基本内分泌特征。雄激素主要来源于卵巢、肾上腺和脂肪细胞。由于垂体对GnRH敏感性增加,分泌过量LH;卵巢中作为雄激素形成酶的细胞色素的功能失调,导致卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟,引起发育中的卵泡闭锁,不能形成优势卵泡。另外,高胰岛素刺激卵泡膜细胞合成雄激素;也可以通过影响下丘脑GnRH 的作用和促进垂体释放LH 来增加卵巢雄激素的合成。在卵巢,瘦素(LP)通过瘦素受体调节侧链裂解酶和17α-羟化酶mRNA的表达,阻止雄激素向雌激素转化,从而使血清雄激素水平升高。

高水平的雄激素尤其是睾酮在皮肤及毛囊处经5α还原酶的作用转化为双氢睾酮,造成多毛、痤疮等皮肤改变。高水平的雄激素还可以引起卵泡闭锁,导致无排卵、闭经及不孕等。

中医方面,肝气郁滞日久,化火犯肺,肺之郁蒸腾颜面皮肤,表现为面部痤疮,毛发浓密;肝失疏泄,气郁日久,化火灼伤肝阴,阴虚内热,虚火上浮,即有临床所见之口干咽燥、五心烦热、烦躁易怒等证候。

本研究结果显示:肝经郁火证组的T值水平显着高于其他证型组(P<0.05),与临床文献报道一致。

PCOS患者中有10%~15%血PRL有轻、中度的升高,有的还有轻微溢乳现象。PCOS出现的血PRL过高,一方面是垂体促性腺细胞过度分泌LH,LH 的旁分泌作用引起相邻近的泌乳素细胞分泌过多的PRL;另一方面因血雌酮过高引起中枢多巴胺(DA)分泌下降,以致PRL升高。

中医学认为,情志抑郁或暴怒伤肝,肝气郁结日久化火,挟冲气上逆, 导致气血紊乱, 血不循常道下注血海为月水, 反随肝气上逆变为乳汁, 导致乳汁外溢, 月经则表现为稀发或闭经。正如清代王旭高医案云:“……乳房属胃, 乳汁血之所化, 无孩子而乳房膨胀, 亦下乳汁, 非血之有余, 乃不循其道为月水, 反随肝气上入乳房, 变为乳汁……”

本研究结果显示:PCOS肝经郁火证组血PRL水平显着高于其他各证型组(P<0.01),亦提示PRL与肝经郁火证之间有着内在的联系,与临床文献报道一致。

需要特别注意的是,若PCOS患者伴有显着的血PRL增高,应注意通过CT、 MRI等辅助手段以排除垂体微腺瘤可能。

4.2.3  BMI、INS、C-P与多囊卵巢综合征肾虚痰湿证之间的关系  临床上一部分PCOS患者存在超重或肥胖。有学者研究证明,肥胖PCOS患者以高雄激素血症和胰岛素抵抗较为严重,并随体重指数的增高而加重。近期研究表明,在肥胖患者尤其是中心性肥胖者中,其腹部的脂肪细胞肥大,细胞膜上的胰岛素受体相对减少,亲和力降低,对胰岛素敏感性下降,从而导致糖代谢紊乱。肥胖PCOS患者的瘦素(LP)浓度较高,LP作用于脂肪组织,产生大量游离脂肪酸,进入血内,一方面通过葡萄糖-脂肪酸循环干扰肌肉对胰岛素的敏感性,一方面通过其在肝脏的氧化途径刺激糖异生,诱导肝糖输出,并降低肝脏对INS的灭活能力,从而参与并加重IR的形成。而胰岛素抵抗通过多种途径导致雄激素过多和排卵功能异常。LP通过LP受体调节侧链裂解酶和17-羟化酶mRNA的表达,调控LH对雄激素的分泌,抑制颗粒细胞雄烯二酮芳香化,阻止雄激素向雌激素转化,且肥胖者较高的LP水平影响GnRH的脉冲释放,导致垂体分泌LH、FSH失衡,从而导致卵巢激素分泌异常。雄激素增多和胰岛素抵抗是一种恶性循环。

PCOS患者的一般处理以饮食调节和控制体重为主。降低体重可以改善月经不调等临床症状,改善胰岛素抵抗,降低低密度脂蛋白并增加高密度脂蛋白,从而降低糖尿病、心血管疾病危险。

胰岛素抵抗(IR)是指外周组织对胰岛素的敏感性降低,使胰岛素的生物作用低于正常,胰岛素水平代偿性升高,形成高胰岛素血症。近年的研究认为,胰岛素抵抗是PCOS病理生理过程中的中心环节。胰岛素抵抗不仅出现在肥胖的PCOS患者中,正常体重的PCOS 患者亦有胰岛素抵抗。

PCOS患者合并胰岛素抵抗的发病机制:(1)胰岛素对卵巢分泌雄激素具有直接的刺激作用;(2)胰岛素能促进卵巢滤泡囊肿形成, 造成卵巢局部高雄激素环境; (3)胰岛素能直接刺激肾上腺分泌雄激素;(4)胰岛素能增加卵巢LH受体数目并使垂体分泌LH的细胞对GnRH刺激的敏感性升高;(5)高胰岛素血症和雄激素增多症能协同放大LH的作用,使卵泡闭锁、发育障碍。

C肽(C-Peptide)又称连接肽,是胰岛β细胞的分泌产物,它与胰岛素有一个共同的前提—胰岛素原。正常情况下,人胰岛细胞主要分泌产生并释放到血液中的是胰岛素,在产生胰岛素的一系列的过程中,胰岛细胞首先合成胰岛素原。胰岛素原是一条很长的蛋白质链,在酶的作用下被分解为三段,A链和B链重新联接组成胰岛素,中间一段独立出来,称为C肽。C肽与胰岛素以等分子数共存于分泌颗粒并同时释放至毛细血管循环中,且C肽不被肝脏破坏,半衰期较胰岛素明显为长,经肾脏直接在尿中排泄,故测定血循环中C肽水平能反映β细胞合成与释放胰岛素功能。临床研究也证实,血清C 肽水平更能全面准确反映胰岛β细胞的分泌功能,对Ⅱ型糖尿病的诊疗具有重要指导意义。目前尚未有动物实验或临床试验研究C肽与多囊卵巢综合征中医证型之间的关系,但因其与胰岛素关系密切,故认为C肽的升高可能与高胰岛素血症有关。

严炜等认为FINS和HOMA-IR高水平是痰湿阻滞的特异性指标,痰湿阻滞与PCOS胰岛素抵抗有一定的相关性,而肥胖的主要病理基础为痰湿。桑霞[39]等认为痰湿证PCOS与肥胖、高胰岛素血症高度相关。熊红萍等研究结果提示,痰湿型和肾虚型在FINS、120minINS及HOMA-IR上均较对照组有显着性差异(P<0.05),而在这两型中又以肥胖者多见。

中医学认为:肾主水,肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。体现在肾气对参与水液代谢脏腑的促进作用,尤其是促进肺脾之气的运化和输布水液的功能。脾主运化水液,肾为主水之脏,肾脾的关系还表现在水液代谢方面。脾气运化水液功能的正常发挥,须赖肾气的蒸化及肾阳的温煦作用的支持。肾虚蒸化失司,水湿内蕴,日久积聚成痰;另一方面又影响了脾的运化功能,进一步加重痰湿之征。肾虚痰湿是PCOS患者肥胖的原因之一,也是PCOS高胰岛素血症所致能量代谢异常的原因。

5.结论

1.PCOS的中医证型分布  本研究128例PCOS患者分为肾虚血瘀证、肾虚痰湿证、肝经郁火证、肾阳虚证、肾阴虚证、肾阴阳两虚证及肝经湿热证七种证型,以肾虚血瘀证多见,其次为肾虚痰湿证、肝经郁火证和肾阳虚证,后三种证型则较少。

2.PCOS的LH水平及LH/FSH比值  PCOS肾阳虚证组LH值水平显着高于其他三个证型组(P<0.05或P<0.01);PCOS肾阳虚证组LH/FSH水平显着高于肾虚痰湿证组与肝经郁火证组(P<0.05或P<0.01)。

3.PCOS的T、PRL值水平  PCOS肝经郁火证组T值水平显着高于肾虚痰湿证组与肾阳虚证组(P<0.05或P<0.01); PCOS肝经郁火证组PRL值水平显着高于其他三个证型组(P<0.05或P<0.01)。

4. PCOS的BMI、INS、C肽值水平  PCOS肾虚痰湿证组BMI、FINS、60minINS、空腹C-P值水平显着高于其他三个证型组(P<0.05或P<0.01); PCOS肾虚痰湿证组与肾虚血瘀证组120minINS值水平显着高于肾阳虚证组(P<0.05或P<0.01);PCOS肾虚痰湿证组180minINS值水平显着高于肾阳虚证组(P<0.05)。

友情连接
蜀ICP备14013963号-1   技术支持:明腾-西部商务网